Aufnahmebogen · B-Kö Smiles

Willkommen bei B-Kö Smiles

Vielen Dank für Ihr Vertrauen.

Sie haben Ihren Termin bereits telefonisch oder über Doctolib vereinbart? Dann füllen Sie hier nur noch Ihre Unterlagen aus — im Wartezimmer müssen Sie nichts mehr ausfüllen.

Damit wir Ihren Besuch optimal vorbereiten können, bitten wir Sie, unseren digitalen Aufnahmebogen bereits vor Ihrem Termin auszufüllen. So sparen Sie Zeit vor Ort und wir können uns von Beginn an auf das Wesentliche konzentrieren: Ihre persönliche Beratung und Ihre Gesundheit.

Ihre Angaben werden ausschließlich nach dem Absenden verschlüsselt an unsere Praxis übertragen und selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Zugriff auf Ihre Daten hat ausschließlich unser Praxisteam.

Das Ausfüllen dauert in der Regel nur etwa 5 Minuten und kann jederzeit unterbrochen werden, solange dieses Browserfenster geöffnet bleibt.

Welche Angaben wir benötigen

Für eine sichere und individuell auf Sie abgestimmte Behandlung benötigen wir einige persönliche und medizinische Informationen, unter anderem:

Ihre Kontaktdaten
Angaben zu Ihrer Krankenversicherung
medizinisch relevante Informationen, z. B. Allergien, Medikamente oder Vorerkrankungen

Zum Abschluss bestätigen Sie Ihre Angaben bequem mit Ihrer digitalen Unterschrift.

Wir freuen uns darauf, Sie bald persönlich bei B-KÖ Smiles begrüßen zu dürfen.

Ihre Angaben

Bitte füllen Sie die mit * markierten Pflichtfelder aus.

Nachname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Telefon *

Straße & Hausnummer *

PLZ & Wohnort *

E-Mail *

Krankenkasse *

Versicherungsart *

Versicherter (falls abweichend vom Patienten)

Beruf

Arbeitgeber

Hausarzt / überweisender Arzt

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Allgemeine Gesundheit

Bitte kreuzen Sie an, was auf Sie zutrifft. Machen Sie sich keine Sorgen, wenn nichts zutrifft — lassen Sie die Felder dann einfach leer.

Herz & Kreislauf

Herzinfarkt Herzschrittmacher Herzrhythmusstörung künstliche Herzklappe Bypass-Operation angeborener Herzfehler Angina Pectoris Bluthochdruck niedriger Blutdruck

Atemwege

Asthma Atemnot

Infektionen

HIV / Aids Tuberkulose MRSA Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

Niere & Stoffwechsel

Dialyse chronische Niereninsuffizienz Diabetes Schilddrüsenerkrankung

Knochen & Gelenke

Osteoporose Rheuma künstliche Gelenke Muskelerkrankung

Weitere Erkrankungen

Magen-/Darmerkrankung Lebererkrankung Blutgerinnungsstörung Tumorerkrankung Glaukom (grüner Star) Epilepsie psychische Erkrankung Suchterkrankung Hauterkrankung

Medikamente & zahnärztliche Angaben

Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein?

Allergien / Unverträglichkeiten (z. B. Latex, Betäubungsmittel, Metalle)

Weitere Medikamente (Name / Dosis)

Schwanger?

Falls ja: Schwangerschaftsmonat

Rauchen Sie?

Falls ja: Zigaretten pro Tag

Letzte Röntgenuntersuchung der Zähne (ungefähr wann/wo)

Vorhandener Zahnersatz (Alter, Art)

Frühere Komplikationen bei zahnärztlicher Behandlung

Hinweise und Einwilligungen

Datenschutz & Behandlung

Die B-Kö Smiles Zahnarztpraxis erhebt die in diesem Formular angegebenen Gesundheits- und Kontaktdaten, um Sie zahnärztlich behandeln zu können. Rechtsgrundlage ist Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO in Verbindung mit § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b BDSG und der ärztlichen Schweigepflicht; eine gesonderte Einwilligung ist dafür nicht erforderlich. Die Daten werden verschlüsselt gespeichert, vertraulich behandelt und sind nur autorisiertem Praxispersonal zugänglich. Wir bewahren sie entsprechend der zahnärztlichen Dokumentationspflicht auf (§ 630f BGB, in der Regel 10 Jahre) und löschen sie anschließend. Ihre Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Einschränkung und Widerspruch bleiben unberührt; Einzelheiten nennt unsere Datenschutzerklärung.

Termin-Erinnerungen (Recall)

Ich möchte an anstehende Termine sowie an Kontroll-/Prophylaxetermine per E-Mail oder SMS erinnert werden (Recall). Diese Einwilligung ist freiwillig und jederzeit widerrufbar.

Vereinbarung zum Ausfallhonorar bei Nichterscheinen oder kurzfristiger Absage

Für Ihre Behandlung reservieren wir exklusiv Zeit im Terminkalender unseres Behandlungsteams. Erscheinen Sie ohne rechtzeitige Absage nicht zum vereinbarten Termin, kann diese Zeit nicht anderweitig vergeben werden. Sie können einen Termin bis spätestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Zeitpunkt kostenfrei absagen oder verschieben. Bei einer späteren Absage oder bei Nichterscheinen behalten wir uns vor, die reservierte Behandlungszeit als Ausfallhonorar in Rechnung zu stellen. Rechtsgrundlage ist der Anspruch auf Vergütung bei Annahmeverzug gemäß § 615 BGB. Das Ausfallhonorar bemisst sich nach der reservierten Zeit und der dadurch entgangenen Behandlungsmöglichkeit. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, diese Vereinbarung gelesen und verstanden zu haben, und erkenne sie an.

Ihre Unterschrift

Bitte unterschreiben Sie im Feld — mit dem Finger (Handy/Tablet) oder der Maus. Ihre Unterschrift bestätigt alle Angaben und die Ausfallhonorar-Vereinbarung.

Ort/Datum werden automatisch erfasst.

Alternativ, falls Sie nicht zeichnen möchten: vollständigen Namen eintippen

Mit dem Absenden bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben.

✓

Vielen Dank!

Ihr Aufnahmebogen ist bei uns eingegangen und verschlüsselt gespeichert. Sie müssen im Wartezimmer nichts mehr ausfüllen.